Miomectomie

operație conservatoare fibrom uterin

Ce este miomectomia?

Miomectomia este o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează strict fibromul sau fibroamele uterine astfel încât  postoperator, spre deosebire de histerectomie, uterul rămâne intact și își păstrează toate funcțiile.

Este o operație conservatoare “salvatoare” pentru foarte multe femei diagnosticate cu fibrom uterin și care își doresc o sarcină. Astfel miomectomia oferă șansa obținerii sarcinii și în același timp previne complicațiile generate de fibrom care pot să apară pe parcursul sarcinii sau al nașterii.

După intervenție, pacientele se întorc la o viață normală din toate punctele de vedere: vor avea în continuare menstruații (nu se instalează menopauza),  își vor relua  viața normală de cuplu, vor putea obține o sarcină dacă vor dori.

În funcție de particularitățile fiecărui caz, operația poate fi efectuată prin tehnici de chirurgie minim invazivă – histeroscopie sau laparoscopie – sau  prin chirurgie abdominală deschisă; în cadrul intervenției se poate exciza un singur fibrom sau pot fi îndepărtate mai multe fibroame (miomectomii multiple).

Care sunt indicațiile miomectomiei?

• fibroame uterine simptomatice;
• fibroame chiar asimptomatice cu dimensiuni sau localizări care interferă cu obținerea sau evoluția normală a unei viitoare sarcini;
• fibroamele uterine asociate cu infertilitate;
• în general, în toate situațiile în care sunt diagnosticate fibroame uterine cu indicație chirurgicală cu condiția ca miomectomia să fie fezabilă tehnic;
• în mod uzual nu recomandăm miomectomia la pacientele aflate în premenopauză, care nu mai doresc sarcini în viitor sau care au patologie ginecologică semnificativă asociată; la această categorie de paciente este indicată histerectomia.

Evaluarea preoperatorie a pacientelor candidate pentru miomectomie

• Evaluare ginecologică completă – consult ginecologic, recoltarea analizelor locale (examen Babeș-Papanicolaou, testele infecțioase locale, ecografie transvaginală +/- transabdominală);
• Uneori pot fi necesare investigații suplimentare de tip RMN pelvis / abdomen, histeroscopie, biopsie endometrială;
• Analize de laborator uzuale – hemoleucogramă, grup sangvin/Rh, coagulogramă, transaminaze, glicemie, probele de funcție renală, etc.

Miomectomia – pregătirea preoperatorie

• momentul optim al intervenției – miomectomia se programează în mod ideal imediat după încheierea menstrei;
• intervenția presupune spitalizare – pacienta se prezintă pentru internare fără să consume lichide sau alimente, cu dosarul medical complet;
• în ziua premergătoare intervenției chirurgicale se recomandă pacientelor să evite consumul de alimente sau lichide seara târziu, mai ales după miezul nopții; de asemenea să înceteze fumatul.
• la pacientele cu tratament cronic pentru diferite afecțiuni atitudinea este diferită în funcție de tipul de tratament: uneori medicația trebuie întreruptă preoperator, alteori trebuie urmată fără întrerupere (la indicația medicului);
• preoperator pacienta va relua discuția cu medicul ginecolog curant în legătură cu detaliile operației (obiective, cale de abord chirurgical, riscuri potențiale, etc.);
• se efectuează consultul preanestezic – pacienta este evaluată de către medicul specialist ATI;
• în aceeași zi, după discuția cu medicul ginecolog / cu medicul anestezist, se desfășoară intervenția chirurgicală;
• procedura chirurgicală se realizează în blocul operator, sub anestezie generală;
• în funcție de tipul miomectomiei poate fi necesară profilaxia complicațiilor tromboembolice, antibioticoprofilaxia, montarea unei sonde urinare.

Miomectomia histeroscopică

Când se indică miomectomia histeroscopică?

Excizia pe cale histeroscopica este rezervată doar fibroamelor submucoase, adică acelor fibroame care sunt localizate complet sau predominant în cavitatea uterină.

În principiu, aproape toate fibroamele uterine dezvoltate submucos au indicație chirurgicală, indiferent că sunt asimptomatice sau generează complicații.

Fibroamele submucoase sunt recunoscute a fi frecvent simptomatice, chiar la dimensiuni foarte mici – asociază foarte frecvent sângerări vaginale anormale, dureri abdominale, infertilitate sau pierderea sarcinii.

Care sunt avantajele miomectomiei histeroscopice?

• este o intervenție minim invazivă, endoscopică (nu se realizează practic nicio incizie chirurgicală);
• necesită spitalizare de scurtă durată (pacienta este externată în aceeași zi sau a două zi postintervenție);
• este o procedura bine tolerată;
• riscurile asociate sunt în general rare;
• reinserție socioprofesională rapidă;
• îmbunătățește rapid calitatea vieții ducând la dispariția simptomelor supărătoare generate de fibrom – normalizarea menstrelor, dispariția durerii, crearea condițiilor optime pentru obținerea unei sarcini.

Ce riscuri implică miomectomia histeroscopică?

Miomectomia histeroscopică este o intervenție chirurgicală modernă, sigură; deși sunt rare sau foarte rare, unele riscuri/complicații se pot asocia cu această operație.

Acestea sunt cu atât mai importante cu cât fibromul este mai voluminos, cu cât este localizat mai profund în peretele uterin, respectiv, cu cât durata intervenției este mai mare. Cele mai importante riscuri asociate sunt:

• hemoragia – miomectomia histeroscopică este o procedură în care sângerarea intra- sau postoperatorie este foarte redusă; foarte rar se întâmplă să apară o sângerare semnificativă sau masivă în timpul intervenției;
• intravazarea lichidului de distensie uterină în sistemul circulator – asociată cu intervențiile de lungă durata (este cazul fibroamelor uterine foarte mari care sunt dezvoltate parțial intramural; uneori poate fi necesară desfășurarea operației în doi timpi);
• perforația uterină – este un risc comun pentru toate procedurile endouterine; și  histeroscopia asociază un  risc în general scăzut de perforație a peretelui uterin;
• sinechia uterină – crearea de aderențe intrauterine postoperator – pot să apară în special în cazurile cu formațiuni mari, cu rezecții extinse.

Miomectomia laparoscopică

Când se indică miomectomia laparoscopică?

• este o tehnică chirurgicală indicată pentru fibroamele uterine dezvoltate în primul rând subseros (adică la suprafața uterului) sau pentru fibroamele uterine dezvoltate predominant intramural și parțial subseros (adică predominant în grosimea peretelui uterin);
• nu se indică pentru fibroamele submucoase;
• este de ales în cazul fibromului unic (sau în cazul fibroamelor reduse numeric), nu prea voluminoase și nu prea profunde;
• în cazul fibroamelor multiple, voluminoase, dezvoltate profund în structura peretelui uterin este preferată miomectomia abdominală deschisă (clasică);
• este de evitat în cazurile în care riscul de leiomiosarcom este crescut.

Care sunt avantajele miomectomiei laparoscopice?

• o traumatizare mai mică a peretelui abdominal, cu risc mai redus de infecții postoperatorii;
• cicatrici operatorii foarte mici, discrete;
• spitalizare mai scurtă;
• sângerarea intraoperatorie sau postoperatorie este în general mai mică;
• durerile postoperatorii sunt mai reduse;
• riscul de aderențe după intervenție sunt mai mici;
• recuperarea postoperatorie este în general mai rapidă.

Care sunt dezavantajele/ riscurile specifice miomectomiei laparoscopice?

• este o intervenție laborioasă, dificilă tehnic, durata operației fiind deseori mai mare;
• un timp critic, foarte important și dificil în același timp, este sutura peretelui uterin după îndepărtarea fibromului; de calitatea acestei suturi depinde riscul de formare a unui hematom imediat postoperator sau apariția unei complicații hemoragice, iar la distanță influențează calitatea cicatricei postoperatorii (foarte importantă pentru pacientele care își doresc o sarcină);
• astfel complicațiile hemoragice intraoperatorii pot să impună uneori convertirea la operație abdominală deschisă sau la histerectomie (îndepărtarea uterului);
• convertirea operației la histerectomie – în puține cazuri  poate fi necesară îndepărtarea uterului; acest lucru se întâmplă mai rar în miomectomia clasică (până la 2% din cazuri)  și ceva mai des în cea laparoscopică (până la 8% din cazuri);
• sunt de asemenea controverse cu privire la calitatea cicatricei postmiomectomie la pacientele care doresc sarcini ulterior operației (utilizarea extensivă a electrocoagulării în scop hemostatic poate afecta miometrul; de asemenea sutura laparoscopică este tehnic dificilă; ca urmare cicatricea postmiomectomie poate să nu fie una “solidă” crescând riscul de ruptură uterină la pacienta gravidă);
• de asemenea un timp foarte important al operației este extragerea fibromului sau al fibroamelor din cavitatea abdominală (având în vedere faptul că fibroamele uzual sunt evident mai voluminoase decât inciziile milimetrice de acces în abdomen); acest lucru este posibil prin morcelare (utilizarea unui dispozitiv special care permite extragerea progresivă, fragmentată, a fibroamelor). Morcelarea poate duce la implantarea de mici fragmente fibromatoase în cavitatea abdominală (leiomiomatoză peritoneală diseminată); mult mai importantă însă este situația (în general rară) în care formațiunea pe care o morcelăm intraabdominal pentru a o extrage este în realitate nu un fibrom, așa cum ne așteptăm, ci un sarcom (tumoră canceroasă uterină agresivă); în acest caz  morcelarea poate determina diseminarea intraabdominală a bolii;
• riscul de reapariție a fibroamelor uterine este mai mare în cazul miomectomiei laparoscopice în comparație cu miomectomia deschisă (fapt explicat prin prisma faptului că fibroamele de mici dimensiuni “ascunse” în peretele uterin nu pot fi îndepărtate laparoscopic și în timp vor evolua).

Miomectomia abdominală deschisă (clasică)

• este o intervenție chirurgicală conservatoare prin care se îndepărtează unul sau mai multe fibroame uterine;
• spre deosebire de tehnicile minim invazive presupune laparotomia, adică o incizie a peretelui abdominal anterior;
• în mod uzual incizia este joasă, transversală, asemenatoare inciziei de la operația cezariană;
• reprezintă în general operația standard în cazul fibroamelor voluminoase, multiple, profunde, la pacientele care își doresc ulterior sarcini.

Când se indică miomectomia abdominală deschisă?

Se adresează fibroamelor subseroase sau intramurale care au indicație chirurgicală, mai ales la pacientele care își doresc operație conservatoare în vederea unei viitoare sarcini, mai ales dacă:

• sunt fibroame multiple;
• pentru fibroamele voluminoase;
• în cazul fibroamelor intramurale dezvoltate profund.

Care sunt avantajele miomectomiei deschise (clasice)?

• durata intervenției chirurgicale este mai mică;
• pot fi abordate și cazurile foarte dificile tehnic, care sunt greu abordabile laparoscopic;
• permite îndepărtarea fibroamelor voluminoase, a unui număr mare de fibroame/ a tuturor fibroamelor (inclusiv cele de mici dimensiuni ascunse în grosimea peretelui uterin);
• sutura peretelui uterin după îndepărtarea fibromului este una facilă, ceea ce va permite formarea unei cicatrici solide; acest fapt este foarte important la pacientele care își doresc sarcina, riscul de ruptură uterină fiind mai mic;
• extragerea fibroamelor din abdomen nu necesită morcelare (sunt îndepărtate întregi);
• risc mai mic de convertire la histerectomie;
• risc mai mic de reapariție a fibroamelor postoperator.

Care sunt dezavantajele/ riscurile miomectomiei clasice?

• presupune incizia peretelui abdominal anterior; chiar dacă în general incizia este estetică (adică de mici dimensiuni, joasă suprapubiană (“ascunsă”), suturată intradermic) totuși asociază spitalizare mai lungă (în general cu o zi plus față de laparoscopie), recuperare ceva mai lentă, dureri postoperatorii mai accentuate;
• sângerarea intraoperatorie poate fi uneori mai accentuată;
• risc mai mare de aderențe postoperatorii.

Miomectomia abdominală – clasic sau laparoscopic?

Decizia de a efectua miomectomie prin abord chirurgical deschis sau pe cale laparoscopică trebuie să țină cont de caracteristicile fibroamelor (număr, dimensiuni, localizare), de vârsta pacientei /riscul potențial de leiomiosarcom dar și de experiență chirurgului.

Această decizie trebuie să aibă în vedere toți acești factori astfel încât intervenția chirurgicală să își atingă toate obiectivele în condiții de siguranță, cu o durată acceptabilă a intervenției chirurgicale, oferind pacientei toate șansele unei viitoare sarcini.

Ori de câte ori este posibil vom indica miomectomia pe cale laparoscopică.

Miomectomia abdominală deschisă o preferăm însă în cazurile în care:

• fibroamele sunt multiple;
• fibroamele sunt voluminoase;
• fibroamele sunt localizate profund în grosimea peretelui uterin și afectează parțial cavitatea uterine;
• fibroamele localizate particular la nivelul colului uterin, intraligamentar, în zona coarnelor uterine.

Recuperarea după miomectomie

Recuperarea după o intervenție chirurgicală nu este standard și este foarte variată de la o persoană la alta. La fel se întâmplă și în cazul miomectomiei; dincolo de particularitățile fiecărei paciente în parte, recuperarea va fi mai lentă sau mai rapidă în funcție de tipul operației (clasic sau endoscopic), de amploarea intervenției chirurgicale, durată, anemie secundară, etc.

Perioada de spitalizare variază de la o zi până la 3 zile.

Acasă, pacienta trebuie să respecte câteva reguli simple:

• trebuie să fie activă: mersul este o alegere foarte bună; activitățile fizice ușoare sunt permise pe măsură ce procesul de vindecare înaintează și pacienta se simte mai bine;
• odihnă: în schimb atunci când se simte obosită pacienta trebuie să se odihnească; de asemenea, mai ales în primele zile postoperator, nu se recomandă eforturile fizice mari/ridicarea greutăților prea mari;
• dietă normală postoperator: după reluarea tranzitului intestinal nu este necesar un regim alimentar special;
• medicație simptomatică: uneori, la nevoie, pacientele mai pot utiliza acasă medicamente pentru durerea postoperatorie;
• îngrijirea plăgii operatorii (în cazul miomectomiei laparoscopice sau clasice) – zona inciziilor chirurgicale trebuie păstrată curată și uscată (zilnic toaletare cu apă călduță și săpun și aplicare de betadină);
• sângerările pe cale vaginală nu sunt obligatorii dar pot fi prezente intermitent, în cantitate redusă, în general până la prima menstră și mai rar ulterior;
• repausul sexual postintervenție este recomandat de către medic în mod individual; este variat în funcție de calea de abord chirurgical dar și de amploarea intervenției de la câteva zile până la o lună.

Sarcina dupa miomectomie

• nu este un interval optim standard după care este permisă sarcina;
• vindecarea peretelui uterin după miomectomie durează în general 3 luni;
• este unanim acceptat faptul că sarcina trebuie evitată în primele 3 luni după operație;
• intervalul optim în care sarcina ar trebui evitată după miomectomie variază de la 3 luni până la 12 luni, cu o medie de 6 luni; acest interval este individualizat pentru fiecare pacientă în parte de către medicul ginecolog curant în funcție de particularitățile miomectomiei;
• de asemenea calea de naștere indicată poate fi uneori operația cezariană.

Săli de operație ultramoderne